Kiedy rozpocząć leczenie niepłodności? Jak długo powinna trwać diagnostyka? Czy wynik AMH to wyrocznia? Czemu nie warto poświęcać uwagę, a na czym szczególnie powinniśmy się skupić? Na te wszystkie pytania odpowiada nasz dzisiejszy gość – prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa. Posłuchaj, co możesz zrobić dla swojej płodności.
Podcast: Odtwórz w nowym oknie | Pobierz
Cześć, tu Ania i Zosia. Wspólnie tworzymy Akademię Płodności, w której towarzyszymy parom
starającym się o dziecko.
Ania: Witamy w kolejnym podcaście. Dzisiaj podcast z gościem. To dla nas wielki zaszczyt, że pan profesor Rafał Kurzawa, którego będziecie mogli zaraz poznać nieco bliżej, odpowie na nasze i wasze pytania. Pan profesor jest ginekologiem-położnikiem, specjalistą w obszarze endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, a także embriologii klinicznej.
Zosia: Pan profesor pełni funkcję kierownika Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego PUM w Szczecinie. Jest też prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, a także lekarzem praktykiem. Dzień dobry, panie profesorze.
Prof. Rafał Kurzawa: Dzień dobry, witam serdecznie.
Zosia: Dziękujemy bardzo, że znalazł pan czas dla nas i dla naszych słuchaczy. Mamy od was mnóstwo pytań, ale musiałyśmy wybrać z nich około 20, takich najczęściej padających. I dzisiaj będziemy skrupulatnie pana profesora nimi męczyć. Postaramy się dowiedzieć, jak najwięcej.
Prof. Rafał Kurzawa: Nie męczyć, to sama przyjemność.
Ania: Zaczniemy od pierwszego pytania. Zadała je osoba, która dopiero zaczęła starać się o dziecko i chciałaby uzyskać informację, od czego powinna zacząć, jeżeli te starania trwają już 10 miesięcy. Starania nie zakończyły się ciążą. Co robić w takiej sytuacji?
Prof. Rafał Kurzawa: Jeżeli to jest dziewczyna, która stara się o zajście w ciążę od 10 miesięcy, to powinna zajrzeć w swój PESEL. Powinna ona skonfrontować ten okres starań z wiekiem, w jakim jest, a tej informacji nie mam. Jeżeli to jest pani, która ma więcej niż 35 lat, to już teraz powinna się zgłosić do lekarza. Jeżeli to jest kobieta, która jest młodsza i ma np. 32 lata i nie istnieją żadne przesłanki świadczące o występowaniu jakichś zaburzeń w jej cyklu, w rytmie współżycia czy w ogóle jakichkolwiek przyczyn uniemożliwiających zajście w ciążę, to może starać się o to, by próbować zajść w ciążę w sposób naturalny jeszcze przez około dwa–trzy miesiące. Jeśli nie zajdzie w ciążę, to powinna się zgłosić do lekarza.
Zasada ogólna jest następująca: kobiety, które są w młodszym wieku rozrodczym, powinny starać się o zajście w ciążę w sposób naturalny przez okres jednego roku. Natomiast panie po 35. roku życia zgłaszają się do lekarza szybciej. Te bezpośrednio po 35. roku życia – po okresie starań około sześciu miesięcy, a te, które mają 38 lat i więcej – praktycznie od razu, kiedy podejmują decyzję prokreacyjną.
Zosia: Dziękujemy.
Zosia: To ja mam kolejne pytanie, ono też zahacza trochę o wiek. Przy jakich schorzeniach wiek gra najbardziej na niekorzyść starającej się pary?
Prof. Rafał Kurzawa: Wiek to jest w ogóle największy problem, jeśli chodzi o zajście w ciążę. W zasadzie z punktu widzenia przyczyny, która prowadzi do bezdzietności w Polsce, jest on najistotniejszy. Wiek sam w sobie, bez współistniejących żadnych przyczyn medycznych jest istotnym czynnikiem obciążającym w tym zakresie. Im starsza jest kobieta, im starszy jest mężczyzna, tym są mniejsze szanse na uzyskanie ciąży w sposób naturalny. Dotyczy to również wszelkich metod wspomagania rozrodu. I to jest bardzo ważna informacja. Myślę, że wiedza społeczna w tym temacie jest niewielka.
Mamy tutaj do czynienia z sytuacją, w której powoli zbliżamy się do czołówki, takiego zderzenia. Przesuwanie decyzji związanej z posiadaniem dziecka w kierunku coraz bliższym 35. roku życia wiąże się z istotnym upośledzeniem płodności. W tej chwili kobiety coraz częściej zaczynają rodzić pierwsze dziecko po 30. roku życia i wiemy, że jeżeli tak się dzieje, to ich szanse, że będą miały więcej niż jedno dziecko, są naprawdę niewielkie. Zbliżamy się do modelu rodziny trzyosobowej – jedno dziecko, on i ona.
Tutaj trudno mówić o jakichś chorobach współistniejących. Jeżeli kobieta ma 32 lata i więcej i oprócz tego ma jakiekolwiek problemy zdrowotne, to niezależnie od okresu starań powinna stawić się u lekarza, którego zajęciem jest leczenie niepłodności.
Ania: Panie profesorze, czy możemy poznać procentowo jak to wygląda? Jak spada szansa na ciążę po 30. roku życia, a jak po 40. roku życia?
Prof. Rafał Kurzawa: Ta krzywa – nazwijmy to spadku płodności czy takiego zjazdu – jest bardzo indywidualna. Można mówić o średniej, ale trzeba pamiętać, że mamy do czynienia też z sytuacjami, gdzie niektóre pacjentki tracą płodność szybciej, a inne wolniej.
Utrata płodności wynika z dwóch elementów. Pierwszy jest związany z liczbą dostępnych komórek jajowych. Jest to proces mający konsekwencje w późniejszych latach – po 45–50. roku życia prowadzi do menopauzy. Czyli jest to fakt zmniejszenia liczby komórek jajowych. A drugi fakt jest związany z pogorszeniem jakości komórek jajowych. I te dwa procesy postępują trochę niezależnie od siebie, ale idą niestety w tę samą stronę. Czyli im starsza jest pani, tym ma mniejszą dostępną liczbę komórek jajowych i jakość tych komórek jest gorsza.
Prof. Rafał Kurzawa: Trudno tutaj powiedzieć o jakichś konkretnych procentach. Spadek płodności tak naprawdę rozpoczyna się już bardzo delikatnie, kiedy kobieta ma więcej niż 25 lat. On jest niestety niezauważalny i nieistotny. Następnie po 32. roku życiu trochę przyspiesza do 35. roku życia. Ten spadek jest zauważalny, ale jeszcze nie taki, żeby się tym martwić. Natomiast między 35. a 38. rokiem życia następuje przyspieszenie i ono jest bardzo różne. Ono zależy od tego, jak kobieta jest ukształtowana biologicznie czy zaprogramowana genetycznie.
Powiem tylko, aby to zobrazować. U kobiety, która ma np. 42 lata, wskaźnik płodności jest taki, że prawdopodobieństwo poronienia w przypadku zajścia w ciążę wynosi więcej niż 25%. Kiedy zajdzie ona w ciążę, to jest to minimum 25%. Prawdopodobieństwo uzyskania naturalnej ciąży w przeliczeniu na cykl jest u niej na maksymalnym poziomie około 5%, i to optymistycznie na to patrząc. Natomiast kobieta 35-letnia ma prawdopodobieństwo zajścia w ciążę miesięczne gdzieś na poziomie 15%, a prawdopodobieństwo utraty ciąży – na poziomie około 10%. Takie liczby to obrazują.
Zosia: Widzę tu jawną niesprawiedliwość. U panów nie spada tak drastycznie płodność w związku z wiekiem, prawda? To my, kobiety, mamy mniej czasu?
Prof. Rafał Kurzawa: Ale w tym nie trzeba się dopatrywać jakiejś niesprawiedliwości społecznej. To jest biologia. To jest bardzo fajne pytanie. Po pierwsze u mężczyzn płodność również spada. Ona nigdy nie spada do zera, ale spada. I ten istotny spadek płodności u mężczyzn zaczyna być widoczny po 45. roku życia. On się przejawia przede wszystkim pogorszeniem parametrów nasienia, a w jeszcze późniejszym wieku – zdolnością do podjęcia współżycia seksualnego. Ale nigdy nie jest to niemożliwe. To nigdy nie jest tak, że mężczyzna nie może zostać ojcem genetycznym dziecka, nawet w bardzo zaawansowanym wieku. Są takie przypadki nawet u mężczyzn mających po 80 lat. Tylko to nie jest model do naśladowania. Przedstawiam to jako ciekawostkę.
Co się dzieje jeszcze u mężczyzn? U kobiet po 35. roku życia istotnie wzrasta ryzyko urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi. Wady te są związane z zaburzeniami liczby i struktury chromosomów. Na przykład następuje wzrost ryzyka poronienia czy ryzyka urodzenia dziecka z trisomią 21. chromosomu. U mężczyzn bardziej zaawansowany wiek rozrodczy niesie ze sobą ryzyko występowania chorób, które też są warunkowane genetycznie, ale są inaczej regulowane. Nie dotyczy to zaburzeń strukturalnych chromosomów, tylko bardziej zaburzeń – nazwijmy to roboczo – funkcji chromosomów, takich, które są związane z aktywacją lub dezaktywacją niektórych genów w późniejszym wieku.
Na przykład mężczyźni w bardziej zaawansowanym wieku, po 40–50. roku życia, albo bardzo młodzi (to też jest ciekawostka) częściej przyczyniają się do występowania u potomstwa chorób, takich jak depresja, schizofrenia albo rzadkich chorób związanych z tzw. regulacją epigenetyczną (np. zespół Angelmana). Ciekawostka jest taka, że tego typu choroby, które mogłoby się wydawać, że nie mają nic wspólnego z genetyką, jednak mogą być warunkowane wiekiem ojca.
Prof. Rafał Kurzawa: To nie jest kwestia sprawiedliwości społecznej, tylko matka natura sobie wymyśliła, że biologicznie to na kobiecie w istotnie większym stopniu spoczywa obowiązek wychowania potomstwa. To jest kwestia zagwarantowania takiego wieku kobiety, który daje możliwość wychowania dorosłego osobnika. Jeżeli kobieta traci zdolność rozrodu gdzieś w granicach 45. roku życia, a ten dorosły osobnik ma 20 lat (chociaż teraz mam wrażenie, że coraz częściej ten wiek jest przesunięty), to 20 + 45 to jest 65.
Między innymi z tego też wynikają kontrowersje, do jakiego etapu powinno się pomagać kobiecie w tym, by zaszła w ciążę. Jeżeli te kontrowersje są w ogóle słuszne, bo to jest osobny temat. Ja mam wątpliwości, czy one takie są. One się odnoszą do tematu, czy można pomóc kobiecie 50-letniej w tym, by zaszła w ciążę, bo przecież musi mieć potem czas na to, by wychować dziecko.
Zosia: Mamy takie pytanie, panie profesorze: do kiedy jest sens się łudzić? Tak jest skonstruowane to pytanie, ono jest tak negatywnie nacechowane, ale spróbujmy na to odpowiedzieć.
Prof. Rafał Kurzawa: To nie jest kwestia złudzeń. To jest kwestia dobrego poinformowania. Kobieta, która stara się o dziecko, musi być dobrze poinformowana, bo inaczej przeżywa traumę, gdy leczenie niepłodności nie przynosi skutku. Ona musi być racjonalna w spojrzeniu na ocenę własnej płodności i szansę na posiadanie dziecka. Wszystko zależy do tego, kiedy ona zaczyna się starać o dziecko. I czy oczywiście leczenie niepłodności przebiega u niej zgodnie ze standardami, bo to jest ważne.
Często wiele pacjentek trafia do ośrodków czy lekarzy, którzy je przytrzymują i nie kierują do ośrodków referencyjnych. To one tak naprawdę bez efektu ze strony medycznej w postaci ciąży tracą szansę na zajście w nią, bo upływa im czas i się starzeją rozrodczo.
Więc do kiedy się łudzić? Nie, to nie jest kwestia złudzeń. Możemy realnie pomóc w zakresie posiadania dziecka własnego, genetycznego, z własnych komórek jajowych bez problemu kobiecie do 38. roku życia, jeżeli ma ona prawidłową rezerwę jajnikową. Schody się zaczynają po 38. roku życia, gdzieś do 42. roku życia. Ale tutaj istnieją możliwości wsparcia, aby ona mogła być genetyczną mamą swojego dziecka. Natomiast po 42. roku życia te możliwości się w istotny sposób zaczynają wyczerpywać. Ale tak jak powiedziałem – są różnice między pacjentkami i oczywiście są do osiągnięcia ciąże u kobiet po 42. roku życia. Wszystko zależy od wartości biologicznej, tzw. rezerwy jajnikowej itd. Niezależnie od tego prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest wtedy istotnie niższe.
Prof. Rafał Kurzawa: Natomiast te panie, które są w jeszcze bardzie zaawansowanym wieku rozrodczym albo w młodszym wieku, jeśli straciły swoją rezerwę jajnikową, mają możliwość skorzystania z programów związanych z przyjęciem komórki jajowej od dawczyni. Ale to wymaga pewnej zmiany sposobu myślenia i odpowiedzi na pytanie, czy takie wariant mnie interesuje. Jeśli nie – to rzeczywiście te granice zamykają się wcześniej.
Chcę tylko powiedzieć, że w niektórych krajach europejskich ta granica wiekowa jest usankcjonowana prawnie. Na przykład w Republice Czeskiej nie wolno leczyć kobiet, które mają więcej niż 50 lat. Na szczęście w Polsce nie mamy takiej bariery wiekowej.
Ania: Wrócimy jeszcze na chwilę do AMH. Czy możemy powiedzieć, że wynik AMH to wyrocznia? Czy nieprawidłowy wynik AMH mówi nam na 100% o tym, że te szanse są znikome lub obniżone?
Prof. Rafał Kurzawa: To jest wynik, który można przyrównać do stopnia naładowania baterii w smartfonie, ale takim, którego już nie można doładować. Albo taki wynik, który pokazuje, jaki jest poziom paliwa w samochodzie, ale w takim, którego nie można więcej zatankować. To może być najpiękniejsze auto świata, ale jeżeli ono nie będzie miało paliwa, to nie pojedzie. I to jest AMH, czyli rezerwa jajnikowa.
Tego się niestety nie da pokonać. Obecnie nie ma możliwości skutecznej pomocy w zakresie uzyskania płodności u kobiet, które utraciły zdolność do „produkcji” komórek jajowych. Jeżeli AMH jest bliskie zero, to te kobiety z olbrzymim prawdopodobieństwem nie będą miały żadnej szansy, by mieć swoje własne, genetyczne potomstwo. Oczywiście są wyjątki, ponieważ u tych pacjentek zdarzają się naturalne cykle owulacyjne. Ciekawostka jest taka, że dopóki kobieta je ma, to jej płodność niezależnie od rezerwy jajnikowej jest taka sama jak u kobiety w analogicznym wieku z inną rezerwą jajnikową.
Czyli znowu porównanie do tego samochodu. Jeżeli samochód ma bardzo mało paliwa, to przecież on jeszcze jedzie. Jedzie dokładnie tak samo jak ten, który ma bardzo dużo paliwa. Tylko jego zasięg jest znacznie krótszy i prawdopodobieństwo, że nie osiągnie celu, jest olbrzymie.
Ania: Nasuwa mi się pytanie – czy możemy ocenić z jak najniższą rezerwą jajnikową można uzyskać ciążę? Bardzo niska rezerwa, gdzie teoretycznie kobieta nie powinna mieć owulacji – czy pomimo takiego wyniku nie przekreśla to szansy na ciążę, a po prostu zmniejsza tę szansę? Czy dobrze to rozumiem?
Prof. Rafał Kurzawa: Pojęcie rezerwy jajnikowej odnośni się do takiego elementu, który najistotniejszy jest z punktu widzenia przebiegu procesu stymulacji do zapłodnienia pozaustrojowego. Im niższa jest rezerwa jajnikowa, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo uzyskania większej liczby komórek jajowych w wyniku tej stymulacji.
Jeżeli pacjentka ma rezerwę jajnikową gdzieś na poziomie 2 ng/ml, to mogę powiedzieć, że prawdopodobieństwo uzyskania u niej 10 komórek jajowych jest dość wysokie. Jeśli ona będzie miała wartość rezerwy na poziomie 0,5 ng/ml, to powiem, że uzyskanie 10 komórek jajowych jest praktycznie niemożliwe. Będzie dobrze, jeżeli uzyskamy w granicach trzech–czterech komórek jajowych w trakcie stymulacji jajeczkowania. Jeśli te wartości są poniżej zero–jeden to ta pacjentka może w ogóle nie odpowiedzieć na stymulację jajeczkowania. Krótko mówiąc, może być tak, że żaden pęcherzyk jajnikowy nie będzie rósł. Albo będzie tylko jeden pęcherzyk jajnikowy w cyklu naturalnym.
Natomiast jeśli chodzi o cykle naturalne, to mogą one występować nawet przy ekstremalnie niskich wartościach rezerwy jajnikowej. I to takie same jakie występowały przy wyższej rezerwie jajnikowej. Ta wysoka czy niska rezerwa jajnikowa w zakresie oceny cyklu owulacyjnego się praktycznie nie różni. Pacjentki, które mają wyższą czy niższą rezerwę jajnikową, mają czy mogą mieć jeszcze własne cykle owulacyjne. Tylko okres, przez jaki one będą miały te własne cykle owulacyjne, jest zdecydowanie krótszy dla tych pań, które mają niską rezerwę jajnikową. W pewnym momencie te cykle przestają być owulacyjne i kobieta wchodzi w etap pełnej niewydolności jajnika.
Zosia: Bardzo to jest skomplikowane. Zamykając temat: warto jeszcze zrobić USG czy poziom FSH, żeby sprawdzać, jak to funkcjonuje przy za niskim AMH? Za tym pytaniem o to, czy jest to wyrocznia, chyba kryje się to, czy możemy uczepić się tego jednego wyniku AMH. Czy na 100% można powiedzieć, że sprawa jest przegrana bądź nie?
Prof. Rafał Kurzawa: To jest najlepszy predyktor funkcji jajnika w zakresie możliwości oszacowania okresu naturalnej płodności i możliwości odpowiedzi na stymulację jajeczkowania. Nie ma lepszego predyktora. Rzeczywiście coś, co się nazywa AFC, czyli liczba pęcherzyków jajnikowych, które są widoczne w jajnikach, jest brane pod uwagę. Ale to nie zmienia sytuacji. Jeżeli pacjentka ma niskie AMH to najczęściej problem polega na tym, że ona nie ma już pęcherzyków jajnikowych. Oczywiście są wyjątki, ale nie chcę tego gmatwać. I dotyczą bardzo niewielkiej populacji pacjentek.
Podobnie – jeżeli pacjentka ma niskie wartości AMH, to najczęściej ma już rosnące wartości stężeń FSH. Z punktu praktycznego poszerzenie tej diagnostyki rezerwy jajnikowej nie ma żadnego znaczenia. Już same niskie wartości AMH powinny mobilizować do tego, aby działać szybko, w miarę agresywnie, nie tracić czasu. Powinno się jak najszybciej zaproponować pacjentce jakiś schemat postępowania, leczenie niepłodności, które daje jej największą szansę na to, by mieć dziecko.
Zosia: Panie profesorze, wyobraźmy sobie kobietę, która ma 30–35 lat, nie ma stałego partnera i pyta, czy jest sens mrozić jajeczka.
Prof. Rafał Kurzawa: Ups! To jest kolejny problem, dlatego że jest sens mrozić komórki jajowe. Jestem tego gorącym zwolennikiem. Uważam, że to jest właściwe postępowanie. I rzeczywiście zabezpieczenie w płodności w tym zakresie jest jak najbardziej wskazane. Pytanie: kiedy. To jest znowu bardzo osobista sprawa. To raczej pacjentka powinna decydować o tym, kiedy do takiej procedury ewentualnie przystąpić. Ona musi niejako do tego dojrzeć.
Inny problem polega na tym, że tu są pewne – nazwijmy to – wątpliwości prawne. Dotyczą one tego, czy pacjentka bez dodatkowych medycznych wskazań może podejść do takiej procedury, by być w zgodzie z obowiązującym w Polsce prawem. Są wątpliwości w tym zakresie, niestety.
Ania: W jakich sytuacjach musiał pan powiedzieć, że na 100% nie uda się parze zajść w ciążę?
Prof. Rafał Kurzawa: Jedyny wariant, jaki jest, to ten, w którym nie są dostępne komórki rozrodcze jednego z partnerów. Mówimy tutaj oczywiście o swoim genetycznym dziecku, bo jest możliwość znalezienia alternatywnego postępowania. Oczywiście mężczyzna z azoospermią, gdzie wiemy, że w wyniku biopsji jąder nie uda się uzyskać plemników – to sytuacja, w której ta para nie może mieć razem dziecka, które byłoby ich dzieckiem genetycznym, tzn. jego i jej. To jest bezwzględna niepłodność. W tym obszarze niestety mówimy: „Niestety nie pomożemy państwu, możecie państwo skorzystać z banku nasienia”.
I analogicznie – w sytuacji, w której kobieta nie ma już własnych komórek jajowych, czyli utraciła własną płodność. Jest niewydolność jajnika – albo ta związana z wiekiem, jakby naturalna, albo ta, która jest konsekwencją czegoś, co się wydarzyło w jej życiu, np. leczenia choroby nowotworowej albo jakiegoś zabiegu operacyjnego, który spowodował, że trzeba było wyciąć jajniki itd. W tej sytuacji ta kobieta nie będzie mogła mieć własnego dziecka, które byłoby jej dzieckiem genetycznym. Biologiczne dziecko może mieć w tym sensie, że może zajść w ciążę, jeśli skorzysta z komórki jajowej od dawczyni.
Są jeszcze rzadkie sytuacje, kiedy któryś z rodziców jest nosicielem problemu genetycznego, który skutkuje zawsze konsekwencją w postaci powstania nieprawidłowych genetycznie zarodków. Paradoksalnie, kiedy się pracuje w klinice, której głównym zajęciem jest leczenie niepłodności, takie sytuacje zdarzają się dosyć często. Dla mnie, niestety, to nic nowego. Od czasu do czasu trzeba takie komunikaty pacjentom przekazywać.
Zosia: Panie profesorze, a w obszarze leczenia niepłodności (wyobrażamy sobie badania, zabiegi) – co jest kompletną ściemą? W co nie warto inwestować swoich pieniędzy? Na co nie warto tracić cennego czasu? Jest coś takiego?
Prof. Rafał Kurzawa: Jedna rzecz, która jest najbardziej ogólna, to jest czas. Jeżeli kobieta ma więcej niż 35 lat albo zdecydowanie więcej niż 38 lat, to wtedy jest to bardziej oczywiste. Nie można diagnozować miesiącami podstaw, nawet jeżeli te badania są zalecane w związku z oceną naturalnej płodności. To zdecydowanie najgorsza sytuacja, ponieważ zabiera ona kobiecie czas na zajście w ciążę. Profesor Szamatowicz zawsze mówił, że to jest złodziej czasu reprodukcyjnego, największy bandyta w zakresie leczenia niepłodności.
Para, która podejmuje leczenie niepłodności, czy chce mieć dziecko, musi wiedzieć jedną rzecz: czas poświęcony na diagnostykę i leczenie niepłodności jest jednym z najistotniejszych elementów. To powinno być tak zorganizowane, żeby para miała poczucie, że oni w tym procesie się posuwają do przodu, a nie stoją w miejscu. Czyli chodzenie miesiącami do lekarza w celu monitorowania jajeczkowania ultrasonograficznie jest kompletnym bezsensem. To strata czasu. Bardzo łatwo można zweryfikować to, czy kobieta ma cykle owulacyjne, na podstawie rytmu krwawień miesiączkowych albo chociażby pomiaru progesteronu w fazie lutealnej. Nie ma potrzeby chodzenia do lekarza miesiąc w miesiąc po to, żeby monitorować, czy jest jajeczkowanie. To jeden z przykładów.
Czyli czas i powtarzające się takie same interwencje, które do niczego nie prowadzą.
Prof. Rafał Kurzawa: Druga sprawa, bardzo kontrowersyjna. Pacjentki, które mają tzw. czynniki idiopatyczne niepłodności, czyli nie wiadomo, o co chodzi, albo takie, które mają tzw. niepowodzenia rozrodu metodami rozrodu wspomaganego medycznie, np. miały już dwa–trzy transfery zarodków, które się nie udały. To są panie, którym często się proponuje diagnostykę o niesprawdzonej wartości, która zmierza do oceny tzw. czynnika immunologicznego niepłodności.
Muszę powiedzieć, że Polska jest szczególnym krajem, w którym tzw. czynnik immunologiczny niepłodności jest bardzo często diagnozowany. Wiele kobiet wykonuje mnóstwo badań, wydaje na to sporo pieniędzy. Po pierwsze są to badania niezwalidowane. Nie wiemy, jaką mają czułość i specyficzność. Prawdopodobnie nie mają one żadnej wartości klinicznej, tzn. nic z nich nie wynika. Nie bardzo wiadomo, jaką interwencję zastosować, jeżeli takie wyniki są nieprawidłowe. O ile w ogóle są nieprawidłowe, bo jak powiedziałem, są problemy z ich interpretacją.
Ciekawostka polega na tym, że z kolei w innych krajach europejskich, np. w Wielkiej Brytanii, diagnostyka immunologiczna praktycznie nie jest prowadzona. Dane z rejestrów leczenia niepłodności wskazują, że średnia skuteczność leczenia niepłodności w Wielkiej Brytanii jest wyższa niż w Polsce.
Proszę państwa, przede wszystkim leczenie niepłodności ma swoje standardy. One są opisane w rekomendacjach dotyczących leczenia niepłodności. One są dla lekarzy, ale są opisane tak, że każda pacjentka może je przeczytać i zrozumieć. I można je obejrzeć i skonfrontować z tym, co proponują lekarze, którzy zlecają leczenie niepłodności. Wystarczy wejść na stronę Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii i zajrzeć do rekomendacji dotyczących standardów leczenia niepłodności. Te standardy i zasady są opisane raptem na kilkunastu stronach i dosyć przystępnym językiem.
Ania: Super, bardzo dziękujemy. To jest bardzo cenna wskazówka, tym bardziej że wiele kobiet latami tak naprawdę styka się z „diagnostyką niepłodności”. A ile powinna taka diagnostyka trwać? Czy jest jakiś okres, w którym możemy się zamknąć i powiedzieć, że wszystko, co powinno być zrobione, zostało zrobione?
Prof. Rafał Kurzawa: Absolutnie tak, to jest świetne pytanie. Wystarczy teraz chociażby opowiedzieć to logicznie. Jeden rok – żeby rozpoznać niepłodność – u tych pań, które mają mniej niż 35 lat, i u których nie istnieją jakiekolwiek objawy, które mogłyby świadczyć, że rzeczywiście mogły mieć problem z zajściem w ciążę, np. nieregularne krwawienia miesiączkowe, które mogą sugerować, że występują cykle bezowulacyjne. Albo np. przewlekłe bóle miednicy, które mogą sugerować endometriozę. Wtedy nie trzeba czekać roku, aby pójść do lekarza. Trzeba to zrobić od razu, skoro są jakieś objawy czy przesłanki świadczące o tym, że może być problem z płodnością. Albo przebyte zapalenie przydatków. Czyli to są takie rzeczy, które nie wymagają dłuższego okresu starań, by można było powiedzieć, że jest problem z płodnością. Te przesłanki o problemie z płodnością są spełnione wtedy, kiedy współistnieją objawy. Więc rok albo objawy.
Prof. Rafał Kurzawa: Jeżeli kobieta jest w późniejszym wieku, szybciej idziemy do lekarza. Ale dodajmy do tego maksymalny rok. Ile można diagnozować niepłodność? Na miłość boską! Następny rok diagnostyki niepłodności i pierwszych prostych interwencji medycznych w tym zakresie jest absolutnie wystarczający. Nawet jeżeli jest to tzw. czynnik idiopatyczny niepłodności, tzn. nie wiadomo, o co chodzi, a wszystkie badania wychodzą prawidłowo. W takiej sytuacji albo parze daje się w zależności od wieku kolejny czas na to, by naturalnie mogła zajść w ciążę, albo wykonuje się lub proponuje tzw. inseminacje domaciczne. Przecież nie wykonuje się tych inseminacji przez rok. Nie warto w ogóle robić więcej niż sześciu inseminacji. Rekomendacje mówią w tym przypadku o około trzech–sześciu inseminacjach.
Ale pamiętajmy też o tym, że jest takie spojrzenie na ten temat, że po co w ogóle wykonywać inseminacje. Skoro wszystko działa, ludzie ze sobą sypiają, są drożne jajowody, kobieta ma prawidłowe cykle owulacyjne, mężczyzna ma prawidłowe parametry nasienia, to rok dodatkowego współżycia może być absolutnie wystarczający. Czyli mamy tutaj rok plus rok, czyli dwa lata.
Prof. Rafał Kurzawa: Jeżeli taka pacjentka nie trafi do ośrodka wspomaganej prokreacji, gdzie można wykonać procedurę zapłodnienia pozaustrojowego, po dwóch latach od momentu, kiedy pojawił się problem niepłodności, to można powiedzieć, że to już jest kradzież czasu rozrodczego czy kradzież czasu reprodukcyjnego. Maksimum po dwóch latach od momentu starań kobieta powinna trafić do ośrodka, który dysponuje metodami rozrodu wspomaganego medycznie, w tym metodą zapłodnienia pozaustrojowego.
Potem jest kolejny element: po ilu procedurach nieskutecznych in vitro należy czy w ogóle powinno się rozpoczynać jakąś dalszą diagnostykę? To już jest temat bardzo kontrowersyjny. To jest właśnie to, o czym powiedziałem wcześniej – doszukiwanie się przyczyn, które stoją za niepowodzeniami in vitro, nazwijmy to pseudonaukowych.
W tej chwili wiemy, że jeżeli kobieta ma dostępne przynajmniej trzy prawidłowe genetycznie zarodki (a prawdopodobieństwo posiadania genetycznie prawidłowego zarodka maleje z wiekiem), to ona ma około 90% szans na to, że urodzi dziecko. Czyli takich pacjentek, które mają prawdziwe problemy z nawracającymi niepowodzeniami rozrodu, jest naprawdę bardzo mało.
Analizowaliśmy te dane u siebie i wyszło, że z grupy 500 pacjentek czy 500 analizowanych cykli, jeżeli pacjentka miała dostępne trzy prawidłowe genetycznie zarodki, to raptem z tej grupy tylko 10 kobiet zostało bez ciąży. Czyli ta przyczyna nie jest inna. Najczęściej to jest ta, która jest najbardziej popularna i oczywista, związana z nieprawidłowościami genetycznymi zarodków i ich implantacyjnością. A to znowu idzie w parze z wiekiem.
Kobieta, która ma 38 lat, ma nawet 70% prawdopodobieństwa, że zarodek, który powstanie w wyniku procedury pozaustrojowego zapłodnienia, czyli blastocysta, będzie nieprawidłowy genetycznie. To jest znowu kolejny przykład (albo inaczej – wytłumaczenie), dlaczego wiek ma tak istotny wpływ na leczenie niepłodności.
Zosia: Trochę bezsilność teraz czuję. To jest coś, nad czym my, pacjenci, nie mamy kontroli. Mam wrażenie, że gdy zaczynam leczenie niepłodności, to zrobię wszystko, ale nie zamrożę zegara, nie jestem w stanie nic z tym zrobić.
Prof. Rafał Kurzawa: To jest coś na wzór czegoś, co określiłbym dylematem długowieczności. Proszę państwa, jedną rzeczą jest walka o to, aby żyć jak najdłużej, a płodność jest jakby tego wykładnikiem. Pozostawienie po sobie następnego pokolenia jest sensem życia. To też jest warunkowane wiekiem. Tego nie da się przeskoczyć. Ludzie umierają i będą umierać. Ludzie tracą płodność i będą tracić płodność. To pokazuje, dlaczego wiek jest tak bardzo ważny. Dlaczego jesteśmy w swoistej pułapce cywilizacyjnej, która powoduje, że młode kobiety, takie jak panie, na początku nie decydują się na to, by mieć dzieci, bo w pierwszej kolejności chcą stanąć na nogach. Chcą zdobyć wykształcenie, dojść do pozycji, w której się liczą, chcą mieć stabilną sytuację materialną i chcą mieć pewność, że z tym, a nie innym mężczyzną chcą mieć to dziecko.
Zosia: A to wszystko zajmuje czas. Panie profesorze, proszę powiedzieć, czy my jako Polska, jeśli chodzi o leczenie niepłodności, mamy podstawy do tego, aby mieć kompleksy odnośnie do innych krajów europejskich albo np. do USA?
Prof. Rafał Kurzawa: To w ogóle nie jest temat kompleksów ani dumy. Nie krytykuję pani, tylko widzę to tak, że zawsze patrzymy na coś albo z takiej perspektywy, że oczekujemy, że będzie się nas chwalić, albo będziemy się w pewnych tematach zachowywali tak, jakbyśmy się czuli gorsi.
Wszystko to jest kwestią jakości, wiedzy i standardów. W tym zakresie jesteśmy krajem na naprawdę bardzo przyzwoitym poziomie. Muszę powiedzieć, że nie wychylamy się w ani jedną, ani w drugą stronę. A jeżeli tak jest, tzn. że po pierwsze raportuje się przyzwoite wyniki leczenia niepłodności, a nie zawyżone. To oznacza, że jest jakaś uczciwość klinik w ocenie jakości leczenia, w samoocenie. To jest bardzo ważne.
To trochę stoi w sprzeczności z tym, co kliniki publikują na stronach internetowych. Tam można się dowiedzieć, że leczenie niepłodności może mieć u nich skuteczność na poziomie 90%. Ale jak się w to wczyta uważnie, to jest tam wytłumaczenie, dlaczego te statystyki są takie, a nie inne. I tu jest cała masa niuansów, jak one są liczone. Wydaje mi się, że te dane nie powinny być tak podawane. Ale to, co jest raportowane do Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, napawa mnie optymizmem. Te dane są uczciwe.
Po drugie one nie są za niskie. Są dokładnie takie, jakie powinny być, żeby można było powiedzieć, że leczenie niepłodności w Polsce jest na dobrym poziomie.
Ania: Dziękujemy. Teraz przejdziemy do pytania związanego z tym, czym się zajmujemy na co dzień, czyli wspieraniem płodności dietą. W jakich schorzeniach dieta ma największy potencjał wspierający płodność?
Prof. Rafał Kurzawa: Jak zwykle powiem tak, jak powinienem powiedzieć – nie ma sytuacji, w której dieta nie mogłaby pomóc w zajściu w ciążę. Nie ma. Ale oczywiście są takie, przy których najbardziej wiemy, że dieta musi pomóc, tzn. powinna być zastosowana. I to jest przede wszystkim otyłość. Zwykła otyłość, ona nie musi być powiązana z insulinoopornością i zaburzeniami tolerancji glukozy. Zwykła otyłość prosta. Wiemy, że u pacjentek, które mają BMI powyżej 35, leczenie niepłodności jest absurdalnie nisko skuteczne. Mają one małą szansę na zajście w ciążę w sposób naturalny. To jest spadek płodności mniej więcej gdzieś dwu-, czterokrotny. To kobiety, które mają większe ryzyko urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi. Wymagają one większych dawek leków, kiedy są skierowane do programu zapłodnienia pozaustrojowego.
Jeżeli do tego dojdą insulinooporność i zaburzenia tolerancji glukozy czy cukrzyca, to te problemy są jeszcze bardziej widoczne i bardziej istotne. Więc w tym zakresie dieta jest szczególnie ważna. I wiemy, że spadek masy ciała, nawet o pięć kilogramów w pierwszej fazie, jest pierwszym skokowym elementem, który może pomóc w przywróceniu cykli owulacyjnych u tych pacjentek. Tu trzeba też powiedzieć, że pacjentki, które mają insulinooporność ze współistniejącą chociażby otyłością, mają zdecydowanie większe prawdopodobieństwo występowania zaburzeń jajeczkowania. To jest podstawowa grupa pacjentek, które skorzystałyby z diety.
Prof. Rafał Kurzawa: Pamiętajmy też o tym, że w zakresie diety ważne jest to, aby to była dieta zrównoważona. Każda dieta eliminacyjna u kobiety, która stara się o to, by mieć dziecko, jest złym pomysłem. Niestety niezależnie od tego, jak bardzo chcielibyśmy być tacy naturalni i bezmięsni, problem prawdopodobnie eliminacji z diety różnych składników pokarmowych jest istotny w okresie płodności. Czyli wszystkie diety eliminacyjne, dieta wegetariańska, szczególnie wegańska, to są takie diety, które nie pomagają w zajściu w ciążę. Trzeba o tym pamiętać. One są niestety pozbawione elementów, które są istotne z punktu widzenia zachowania płodności. Mowa chociażby o odpowiednich ilościach zwykłych nasyconych kwasów tłuszczowych, które też nie są w każdej sytuacji trucizną, czy o cholesterolu.
Zosia: Cieszę, że pan profesor to powiedział. Dziękujemy! Mówimy o tym, ale to jest dodatkowe wsparcie merytoryczne. Bardzo dziękuję.
Nie sądziłam, że tak nam pójdzie płynnie. Planowałyśmy rozmawiać z panem profesorem 40 minut. Już chyba przekroczyliśmy ten czas, a nie wiem, czy zadałyśmy połowę przygotowanych pytań. Pozwolę sobie na ostatnie pytanie, a może kiedyś uda nam się dograć kolejną część. Na koniec zapytam, czy są jakieś takie „grzechy”, które jako pacjenci mamy na swoim sumieniu, które wynikają może z naszej nadgorliwości, z czegoś, co robimy, a nie powinniśmy. Może za bardzo chcemy i się staramy – jest coś takiego?
Prof. Rafał Kurzawa: Pacjenci bardzo często wpadają w pułapkę doktora Google’a. Ale są nieświadomi. Niestety świat internetu jest pełen fejków, manipulacji i kłamstwa. I to jest chyba podstawowy problem. Moim zdaniem największy problem chyba polega na tym, że pacjenci zawierzają w dużej mierze informacjom, które są niesprawdzone. Ale tu są winni również lekarze, dlatego że sami sieją duży zamęt w tym obszarze. W pewnym momencie trudno jest odsiać ziarno od plew. Krótko mówiąc, pacjenci są zagubieni w tym, które metody terapeutyczne, metody leczenia są potwierdzone naukowo, sprawdzone i mogą być stosowane, a które nie. Tu jest potrzeba olbrzymiej akcji edukacyjnej ze strony Towarzystwa. Próbujemy to robić, ale nie zawsze nam się udaje dotrzeć do odbiorców. Więc wydaje mi się, że to jest podstawowa sprawa.
Natomiast to jest coś, co jest trochę od pacjentów zależne, a trochę niezależne. Takie czasy, że spędzamy dużo czasu przed komputerami, trzymamy smartfony w rękach i szukamy informacji. W niektórych obszarach one są dobre, w innych – słabe. Niestety leczenie niepłodności to temat, który jest mocno zakłamany, szczególnie w sieci. Czyli nie odpowiada rzeczywistości. Tu zalecałbym dużą ostrożność i umiejętność filtrowania danych przed podejmowaniem decyzji.
Prof. Rafał Kurzawa: Druga sprawa to jest taka, że przeceniamy własną płodność. To bardzo ogólna uwaga. Ludzie niestety nie mają świadomości, że mają słabą płodność. To jest klasyka. Ona wynika z tych wszystkich elementów, o których powiedziałem, i jest podparta ciekawą rzeczą naukowo. To ciekawostka.
Studentki medycyny w Danii były badane pod kątem tego, jakie jest prawdopodobieństwo, że zajdą w ciążę, jeżeli w okresie płodnym pójdą do łóżka z mężczyzną. To jest przykład szacowania własnej płodności. Krótko mówiąc, w okresie okołoowulacyjnym przytrafia im się coś takiego, że kochają się z jakimś mężczyzną, może niekoniecznie to chciały robić, ale tak się złożyło. I teraz pytanie jest następujące: jakie jest prawdopodobieństwo, że będziesz w ciąży, jeżeli nie weźmiesz tabletki „dzień po”? I uwaga – większość tych dziewczyn odpowiedziała, że prawdopodobieństwo leży pomiędzy 50% a 100%, co jest kompletnym absurdem. Prawda jest taka, że nawet bardzo młoda kobieta, która współżyje wyłącznie w okresie okołoowulacyjnym raz, ma prawdopodobieństwo zajścia w ciążę gdzieś na poziomie 7%. To jest dowód na to, że przeszacowujemy własną płodność.
Z tego powinny wynikać wnioski: szybciej iść do lekarza, nie czekać za długo z tematem pt. „problemy z prokreacją”. Czyli zgłaszać się do lekarza w miarę szybko i starać się znaleźć rzeczywiście sprawdzone miejsce, w którym otrzyma się leczenie niepłodności na właściwym poziomie.
Prof. Rafał Kurzawa: A reszta to… każdy ma swoje jakieś grzeszki. To jest kwestia stylu życia, który ma gigantyczny wpływ na płodność. Palenie papierosów, co jest jednym z największych szkodników, dieta, nadwaga, spożywanie zbyt dużych ilości alkoholu. Powiedziałbym jeszcze przewrotnie, że brak seksu. Bo trudno, żeby mieć dziecko, jeżeli ludzie ze sobą nie sypiają, a powoli staje się standardem model pt. „nie zachodzę w ciążę, ale zbliżenie mamy raz w tygodniu, bo nie ma czasu, jesteśmy w pracy albo coś”. To jest od razu spadek prawdopodobieństwa zajścia w ciążę naturalnie gdzieś o 50%. Proszę sobie wyobrazić 32-letnią dziewczynę, która pali więcej niż pięć papierosów i sypia ze swoim partnerem raz w tygodniu. Jej miesięczny wskaźnik płodności bez współistniejących innych przyczyn medycznych wynosi mniej więcej 5% zamiast 15–20%.
Zosia: Niesamowite to jest. I przerażające.
Ania: Przerażające, a jednocześnie dobrze wiedzieć, że coś leży w naszych rękach i coś możemy zmienić, aby wspierać swoją płodność.
Zosia: Mam wrażenie, że mamy w świadomości wręcz taki włącznik i wyłącznik płodności. Wiecie, brałam tabletki antykoncepcyjne, bo przez X lat się przed tą ciążą chciałam chronić i miałam takie podejście, że jak zapomnę jednej, to na pewno zajdę w ciążę. A teraz się okazuje, że to wcale nie jest takie proste.
Prof. Rafał Kurzawa: Zawsze przyczyna jest bardzo prosta i oczywista, a te najbardziej skomplikowane, najtrudniejsze występują najrzadziej. Proste rzeczy decydują o płodności człowieka. A myśmy je sobie tutaj tak naprawdę omówili. Proste.
Ania: Panie profesorze, wydaje mi się, że wykorzystałyśmy optymalnie czas pana profesora. Bardzo dziękujemy za to, że udało nam się poruszyć tutaj bardzo wiele wartościowych wątków. Mam nadzieję, że te zagubione osoby w internecie odnajdą tutaj rzeczowe informacje. Bardzo dziękujemy za spotkanie. To dla nas naprawdę zaszczyt, że zechciał pan wziąć udział w naszej rozmowie. Zofio, chcesz coś dodać?
Zosia: Oczywiście, że czujemy niedosyt. Mam nadzieję, że jeszcze będziemy miały okazję kiedyś zadać panu kilka pytań.
Prof. Rafał Kurzawa: Cieszę się, że panie czują niedosyt, bo mi się bardzo dobrze rozmawiało i mnóstwo rzeczy można jeszcze opowiedzieć. A mam nadzieję, że coś się nagrało.
Zosia: (śmiech) Mamy nadzieję też! Nagrywałyśmy naprawdę w tylu miejscach, że jesteśmy kołami ratunkowymi zabezpieczone, mam nadzieję. Dziękujemy bardzo panie profesorze.
DIETY https://sklep.akademiaplodnosci.pl/
NEWSLETTER https://akademiaplodnosci.pl/newsletter/
kontakt
