Co test HBA wnosi do diagnostyki? Czy warto powtórzyć biopsję jąder? Jak wygląda badanie żylaków powrózka nasiennego? Czy są jakieś modyfikowalne czynniki powodujące azoospermię? Zapraszamy do wysłuchania drugiej części rozmowy z dr Łukaszem Kupisem – andrologiem, urologiem, specjalistą w leczeniu niepłodności męskiej (drkupis.pl). Posłuchaj, co się dzieje w gabinecie u androloga.
Plan odcinka
Podcast: Odtwórz w nowym oknie | Pobierz
Cześć, tu Ania i Zosia. Wspólnie tworzymy Akademię Płodności, w której towarzyszymy parom
starającym się o dziecko.
Zosia: Dzień dobry, dzień dobry. Słyszymy się ponownie z panem doktorem. Nagrywamy to ciągiem, ale robimy dla was ten wstęp, bo odpowiedzi na wasze pytania, żeby były wyczerpujące, zajęły nam więcej czasu. I żeby nie męczyć was długim materiałem, spotykamy się tu kolejny raz. Jest z nami pan dr Łukasz Kupis, który powie do was teraz kilka słów. Ale zapraszamy od razu też do pierwszego nagrania, bo tam jest pierwsza część odpowiedzi na wasze pytania. Panie doktorze, poprosimy kilka słów o panu.
Dr Łukasz Kupis: Dzień dobry, Łukasz Kupis. Jestem urologiem i andrologiem – tak samo jak w pierwszej części, nic się nie zmieniło. I staram się wspierać swoich pacjentów, mężczyzn i ich partnerki w rozumieniu i poprawianiu męskiej płodności. Mądrze, dobrze, a przede wszystkim przy współpracy i ich aktywnemu działaniu w podejmowaniu decyzji i nie tylko.
Zosia: A teraz w tym podcaście będę odpowiadał na resztę pytań, w których zamierza przemaglować Akademia Płodności.
Dr Łukasz Kupis: A teraz w tym podcaście będziemy odpowiadać na jeszcze trudniejsze pytania, jeszcze dłużej i mam nadzieję, że prościej. Tak, żeby wszyscy mogli z tego zaczerpnąć trochę wiedzy i pomysłów dla siebie, czego serdecznie wam życzę.
Zosia: Zapraszamy do odsłuchiwania kolejnych pytań.
Zosia: Ja mam bardzo ważne pytanie: w jakich przypadkach dieta ma sens?
Dr Łukasz Kupis: W każdym. Następne pytanie. (śmiech)
Zosia: Dziękuję bardzo. Jestem ukontentowana.
Dr Łukasz Kupis: W każdym! Można to pytanie zadać trochę inaczej: o ile poprawią się moje szanse na zostanie ojcem, jeżeli wprowadzę prawidłową dietę?
Zosia: O, ja też chcę to wiedzieć, doktorze. Bardzo proszę odpowiedzieć.
Dr Łukasz Kupis: Dobrze. To ja zawsze zadaję pytanie: a od ilu procent panu się to już nie opłaca? „Ale no wie pan, panie doktorze, to różnie mówią”. Tylko po pierwsze będzie się pan i tak lepiej czuł. Odżywia się pan źle lub fatalnie. Albo tak sobie. Może pan zmienić dużo albo chociaż trochę, zależnie od tego, co tam się u pana dzieje. Ale chyba w sposób oczywisty nie zrobi pan sobie tym krzywdy. Będzie się pan czuł lepiej.
Jeżeli jest szansa, że to poprawi pana płodność o trzy procent, o pięć procent, o 10 procent – w ogóle jak to policzyć? A z ilu pan startuje? Ile panu potrzeba? Bo dla jednego radykalna zmiana może nie zmienić nic poza tym, że się będzie lepiej czuł i schudnie 5 kg, 10 kg, 20 kg w jakimś odstępie czasu. I w ogóle będzie dłużej żył, co też jest dużym argumentem. Bo to można różnie ugrać.
Dr Łukasz Kupis: Zawsze mówię: wie pan, dzieci to jest jedno, ale pan by chciał jeszcze długo żyć, żeby patrzeć, jak one panu tam rozrabiają przez ileś lat. A jeśli pan w wieku lat 30 waży 140 kg, to pan do 50. będzie wyglądał zdrowotnie słabo. „No ma pan rację”. No tak! Ale to jest takie samo spojrzenie na ten temat. Nawet jeśli się okaże, że ta zmiana będzie radykalna, ale nie spowoduje, że dzieci się pojawią w sposób naturalny. Ale będzie można z kolei rozważyć in vitro. Może się to nasienie na tyle poprawi, że jednak ta szansa wzrośnie.
Wydaje mi się, że naprawdę nie ma takiej sytuacji, w której można by z tego zrezygnować. To pytanie u mnie jest na topie, jeśli chodzi o zbieranie wywiadu z pacjentem: jak pan funkcjonuje na co dzień? To jest takie same pytanie jak o aktywność fizyczną, dietę, używki itd. Bo zaraz pada: a mój sąsiad to się fatalnie odżywia i dzieci zrobił. Ale to jest pański sąsiad, a dzisiaj jest pan u mnie i dzisiaj to o panu rozmawiamy. I w pana wypadku naprawdę warto. To bezpieczny, prosty, szeroko prozdrowotny ruch, który wiemy w sposób jednoznaczny z badań naukowych, jeżeli ktoś takiej wiedzy oczekuje, że ma pozytywny wpływ na zostawanie ojcem.
To jest to, o czym mówiliśmy wcześniej: nie tylko cyferki w badaniu nasienia. „Jem więcej brokułów, ale moja morfologia się nie poprawiła”. Ale pan nie chce mieć lepszej morfologii, więcej plemników, tylko ostatecznie chce mieć pan większe szanse, aby zostać ojcem. A tutaj literatura fachowa jest niezaprzeczalnie duża i jednoznaczna. Więc: zawsze.
Zosia: Bardzo dziękuję, piękna odpowiedź. Jestem ukontentowana.
Ania: Pytanie odnośnie do testu HBA, który wychodzi źle. Poprosimy więcej na temat tego testu – co on wnosi do diagnostyki? Czy możemy go poprawić?
Dr Łukasz Kupis: Test wiązania z hialuronianem, czyli Hyaluronan Binding Assay, w skrócie HBA jest testem, który cieszy się zmienną popularnością, jeśli chodzi o zlecanie. Ja swoją opinię na jego temat budowałem trochę z literatury, ale również rozmawiałem wielokrotnie z embriologiami. To są ci specjaliści zajmujący się płodnością, którzy są najbliżej jakości nasienia, mówiąc krótko – plemników, czyli komórek rozrodczych.
Ja do tej pory nie znalazłem żadnego dobrego argumentu, który by ten test stawiał gdzieś na szczycie listy diagnostycznej. Trudno powiedzieć tak naprawdę, jak jego wynik przekłada się na płodność. To to ze mną w gabinecie u androloga ci mężczyźni rozmawiają o dzieciach, o tym, co zrobić, żeby one jednak się pojawiły. W mojej ocenie w takim klinicznym, praktycznym ujęciu, niespecjalnie test HBA ma swoje miejsce. Dlaczego? Dlatego że nie powstało tak naprawdę dobrej jakości badanie naukowe, które by pokazywało, że jeżeli ten test wychodzi źle, to szansa na ciążę, na dzieci, zaczyna spadać.
Dr Łukasz Kupis: Oczywiście może być on bardzo różnie interpretowany. Być może teraz wywołam jakąś większą burzę. Na pewno jest to tekst, który warto być może wykonać jako pomniejsze narzędzie w rozmowie z pacjentem. Wiem z licznych rozmów, które przeprowadzałem i cały czas prowadzę z embriologami, że dla nich taki wynik testu może być jednym z argumentów w rozmowie na temat już konstruowania procedury in vitro i tego, jak ona ma przebiegać. Takie dosyć szczegółowe wykorzystanie czy niuans. Ale w takim ujęciu praktycznym, kiedy mężczyzna siedzi w gabinecie u androloga i rozmawia o swoich planach, siła tego wyniku jest tak naprawdę bardzo niewielka. Na pewno można się spotkać z interpretacją bardzo różną. Moja jest taka.
Zresztą były badania, one się pojawiają w miarę regularnie, które szukały tego miejsca, gdzie można by ten test wykorzystać. Całkiem niedawno też pojawiło się takie badanie, które szukało takiego miejsca dla HBA przy podejmowaniu decyzji o inseminacji. Czy warto takie badanie wykonać przed inseminacją, czy ono wpłynie na decyzję podejmowaną na jej temat? Ukazało się to w takim dość dużym, poczytnym czasopiśmie medycznym i okazuje się, że absolutnie nie – ten wynik kompletnie niestety… To znaczy – niestety. Niestety nie zmienia, bo szukamy testów, które mogą nam poprawiać podejmowane przez nas decyzje – przeze mnie jako androloga, przez pacjentów, bo oni tę wiedzę dostają.
Tak że ja osobiście testu HBA nie zlecam. On też ma swój koszt, a ja nie widzę przydatności jego wykorzystania w takim codziennym ujęciu w pracy z pacjentami.
Zosia: Dziękujemy bardzo za odpowiedź.
Dr Łukasz Kupis: Dziękuję.
Zosia: Panie doktorze, a czy mogą wynikać jakieś konsekwencje z prób starania się o dziecko w momencie, w którym mężczyzna ma więcej niż 40–45 lat?
Dr Łukasz Kupis: Wiek zawsze bierzemy pod uwagę. Tutaj natura dla mężczyzn – patrząc wyłącznie na statystyki oczywiście – jest trochę bardziej łaskawa. Jak patrzymy sobie w statystyki, to dopiero gdzieś tam po 45–50. roku życia widzimy spadek płodności. To jest spadek w takim szerszym ujęciu. Nie tylko widzimy, że starania o potomstwo mogą być dłuższe potencjalnie u mężczyzn po powiedzmy 45. roku życiu, czyli skuteczność, ale również jakość też ma tutaj prawo zagrać rolę. Okazuje się, że tak jak u kobiety po 35. roku życia, tak i u mężczyzn po 45–50. roku życia może częściej dochodzić do nieprawidłowości w rozwoju ciąży. Tak że ten wiek warto wziąć pod uwagę.
Pamiętajmy, że badanie nasienia nie odpowiada na wszystkie pytania. Dobre, prawidłowe badanie nie gwarantuje, że będą z tego dzieci, mówiąc już wprost. Ale też nie gwarantują prawidłowego rozwoju ciąży. Nie wiemy stuprocentowo wszystkiego, nie widzimy wszystkiego w tym czy innym badaniu, patrząc na plemniki pod mikroskopem. Ale to jest tak samo jak rozmowa z kobietami, które chcą zachodzić w ciążę po, powiedzmy, tym magicznym 35. roku życia. Też jest ona trochę inaczej prowadzona. Wiemy, że takie ciąże też są chyba jednak trochę bardziej pilnowane. Tych badań jest być może zlecanych trochę więcej, łącznie z tymi testami, które są zalecane, już genetycznymi. Ten wiek mężczyzny, który jest ojcem czy planuje nim być, też na pewno warto wziąć pod uwagę.
Ania: A czy są jakieś zachowania, których powinni unikać mężczyźni podczas starań i które być może wydają się im prozdrowotne, jak np. sauna i długotrwałe stosowanie ciepłych kąpieli?
Dr Łukasz Kupis: Pomysły, które spełniałyby te kryteria, przychodzą mi dwa. To właśnie słynne przegrzewanie, czy to w ramach długich, gorących pryszniców, czy przesiadywania w saunie. To ostatnie jest szczególnie uznane za prozdrowotne – tutaj absolutnie nie jest dobrym pomysłem. Wiemy, że temperatura długa i dość wysoka dla jąder nie jest sprzyjającym środowiskiem. Jądra u mężczyzny dlatego są na zewnątrz organizmu, bo lubią, jak jest trochę chłodniej.
Jednym z mechanizmów, w których tak jak w saunie rośnie temperatura w jądrach, bo nie działa system schładzania, są żylaki powrózka nasiennego. To jedna z teorii, która tłumaczy, dlaczego ta choroba może wpłynąć negatywnie na męską płodność, jakość i ilość plemników. Ale tam podniesienie temperatury, co prawda w sposób permanentny, ma miejsce raptem na poziomie jednego–dwóch stopni Celsjusza, czyli wydawałoby się, że w sposób niewielki. Ale w sposób ciągły może być jednym z mechanizmów, w których doprowadza się do spadku jakości nasienia. W związku z tym wszystko, co może wywołać podobny efekt, nie jest dobrym pomysłem.
Dr Łukasz Kupis: Z drugiej strony oczywiście jest też słynny rower, który został okrzyknięty najgorszym możliwym sportem dla męskiej płodności. I generalnie jest w szerokim ujęciu zakazany. Trudno powiedzieć dlaczego. Już jakiś czas temu pozwoliłem sobie zrobić takie śledztwo w tym temacie w literaturze. No bo tych pytań jest mnóstwo. Okazuje się, że to nie jest złym pomysłem. Jeżeli mielibyśmy się czepiać chociażby przegrzewania jąder itd., to były badania, które pokazywały, że tutaj wcale takie zjawisko nie ma miejsca. Więc jeżeli ktoś lubi jeździć na rowerze, to niech jeździ.
Oczywiście niech to nie będą 100–200 km trasy na szosowym rowerze, gdzie jest wymuszona pozycja – potężny trening trzy razy w tygodniu. Bo nie rower robi krzywdę, tylko intensywność i jakość tego wysiłku może okazać się ostatecznie negatywna. I chyba tyle z tych zachowań, które wydawałyby się dobre, ale niekoniecznie dla męskiego organizmu przy płodności warto wymienić.
Ania: Pytanie pogłębiające: panie doktorze, czy naprawdę jak raz sobie wejdę do sauny, to już to uszkodzi moje parametry nasienia?
Dr Łukasz Kupis: To jest takie samo pytanie jak: „Panie doktorze, jak raz w tygodniu sobie na spotkaniu ze znajomymi zapalę trzy papierosy, to coś się stanie?”.
Ania: Dokładnie tak, chcę to wiedzieć.
Dr Łukasz Kupis: To ja zawsze odpowiadam: jeżeli stać pana na takie ryzyko, to nie ma problemu. W mojej ocenie szkoda kombinować. Jest taki czas, teraz, kiedy nie robimy takich ruchów. Po co mnożyć sobie pytania, skoro można tę listę zagadnień i potencjalnych punktów zaczepienia jednak zmniejszyć? Nie. Bo nikt nie wie, czy raz w tygodniu to jest okej. Nikt nie wie, czy dwa razy w tygodniu, ale po 15 minut to jest okej, ale po 20 minutach to już za dużo. A poza tym pamiętamy, że każdy mężczyzna ma inną konfigurację. Nikt nigdy nie udowodni temu mężczyźnie, czy w jego wypadku to będzie wystarczająca redukcja, czy to już będzie za dużo, czy za mało. Jest mnóstwo mężczyzn, którzy korzystają z tego typu udogodnień czy takie drobne błędy popełniają, a jednak to potomstwo mają. Zdrowe, normalne, bez większych problemów. Ale tak nie będziemy rozmawiać.
Zosia: Doktorze, to ja zapytam o żylaki powrózka i cieszę się, że mam do czynienia z praktykiem. Bo często spotykamy się z taką niechęcią, jak dziewczyny do nas piszą: słuchajcie, dostaliśmy takie zalecenie, że warto byłoby przemyśleć temat operacji żylaków powrózka, ale wygooglowaliśmy, że ono daje nie za duże szanse, bo 50 procent. I teraz właśnie pytanie: czy naprawdę 50 procent? Czy to 50 procent to jest tylko 50 procent? Jak to wygląda od strony praktyka?
Dr Łukasz Kupis: Pytanie, co oznacza to 50 procent. To nie jest tak, że u wszystkich mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego będziemy chcieli je operować, bo nie wszyscy mają ku temu wskazania. Mnóstwo chłopaków, którzy mają żylaki, po pierwsze ma dobrą jakość nasienia, po drugie nieważne, jaką ma jakość nasienia, ale generalnie ma dzieci i jest to grupa, która androloga po prostu nie będzie interesowała.
Z tej ogromnej grupy mężczyzn, bo żylaki ma mniej więcej 15 procent mężczyzn w trzeciej i czwartej dekadzie życia, czyli generalnie sporo, trzeba wyłuszczyć grupę, która potencjalnie może z tego skorzystać. Jak się okazuje, dobra selekcja pacjenta do tej procedury zabiegowej to podstawa, żeby osiągać takie statystyki, które są opisywane na świecie.
Dr Łukasz Kupis: Oczywiście nie będziemy tutaj się zastanawiać, czy 50 procent to dużo czy mało. To jest takie samo pytanie, jak czy szklanka jest do połowy pusta, czy pełna. Każdy będzie miał swoje spojrzenie. Ale to jest właśnie to, że właściciel choroby czy para, która jest w tej konfiguracji, musi sobie odpowiedzieć na pytanie, czy chce z tego skorzystać, czy nie. Przy czym to 50 procent – widzę jeden punkt, gdzie to mogło się pojawić. Ale są dwa takie parametry, które przy żylakach warto wymienić, dwa wyniki statystyczne.
Jeden to jest taki, że u ponad 80 procent mężczyzn po operacji w sposób istotny, zauważalny jednoznacznie poprawia się jakość nasienia. Dla mnie to jest dużo oczywiście, ale to bardzo indywidualna kwestia, czy dla kogoś jest to argument. Zdecydowanie bardziej (bo znowu wracamy do tego głównego nurtu) interesuje nas odpowiedź, czy moje szanse po zoperowaniu żylaków na to, żeby zostać ojcem, rosną. I odpowiedź na to pytanie jest też oczywista.
Generalnie tutaj ta szansa na ciążę, czyli tzw. pregnancy rate, czyli odsetek ciąż w obserwacji rocznej po operacji, jest dwu-, trzykrotnie wyższy niż u mężczyzn, którzy tej operacji nie wykonali. W związku z czym w mojej ocenie to jest dużo i tak też uznaje literatura, że statystycznie bezwzględnie jest to duża poprawa i duża wartość. Co oczywiście nie oznacza, że wszyscy po operacji będą mieli lepszą jakość nasienia. Nie wszyscy doczekają się potomstwa.
Dr Łukasz Kupis: Można pójść z tematem żylaków dalej, bo są też dwa szczególne momenty czy konfiguracje, kiedy wypływają one w pytaniu. Po pierwsze, jeżeli mamy mężczyznę z azoospermią, czyli całkowitym brakiem plemników, to czy warto wykonać operację. Pierwsze badanie na świecie, które udowadniało, że operowanie żylaków ma sens, to są lata 50. poprzedniego wieku. Grupą badaną byli mężczyźni, u których nie było w ogóle plemników w ejakulacie, czyli mieli azoospermię. Już wtedy (potem się powtarzały te wyniki w podobnych badaniach) absolutnie okazało się, że warto u nich rozważyć, że najczęściej, być może przejściowo tylko, ale te plemniki się pojawiają. W związku z czym udaje się u tych mężczyzn uniknąć biopsji.
Odkąd zostało wymyślone ICSI, czyli taka odmiana zapłodnienia pozaustrojowego, u mężczyzn, u których widać dosłownie pojedyncze plemniki czy udaje się je pozyskać, pojawia się szansa na to, żeby zostali biologicznymi ojcami. Więc taka bardzo szczegółowa, bardzo wyrafinowana konfiguracja, ale absolutnie warta przemyślenia.
I teraz, jeżeli u połowy takich mężczyzn, którzy w ogóle nie mieli plemników, pojawią się plemniki, czy to jest dużo, czy mało? Nie mnie to oceniać. To pacjent musi podjąć decyzję, na ile dla niego to jest istotne. Problem polega na tym, że w tej konfiguracji, jeżeli tych plemników nie będzie miał, to szanse na potomstwo raczej wynoszą zero. Więc trzeba je spróbować pozyskać.
Dr Łukasz Kupis: Można pójść znowu dalej, bo zostaje połowa tych mężczyzn, którzy nie osiągną takiego sukcesu w postaci pojawienia się tych plemników w ejakulacie – co zrobić? Kolejnym krokiem jest propozycja wykonania biopsji jądra, czyli pozyskiwania w tym wypadku plemników z jądra. Okazuje się, że ci, którzy zrobili sobie wcześniej operację żylaków, a potem ostatecznie idą do biopsji, to skuteczność tej biopsji, czyli szansa na znalezienie w trakcie takiej procedury plemników, jest zdecydowanie wyższa. To już jest wejście w bardzo duże niuanse. Takich pacjentów, którzy taką konfigurację będą musieli sobie przemyśleć, aż tak dużo nie ma. Ale absolutnie się zdarzają i fajnie, żeby wiedzieli, jakie są szanse, procenty, skuteczność, możliwe rozwiązania. Decyzja będzie znowu płynęła z ich strony.
Dr Łukasz Kupis: Drugą ciekawą i wartą wspomnienia konfiguracją jest moment, kiedy para przygotowuje się do procedury rozrodu wspomaganego. Nieważne już jakiej tak naprawdę. Ale jeżeli jakość nasienia w wyniku operacji, a szansa na to wynosi ponad 80 procent, będzie lepsza, to po pierwsze w sposób chyba oczywisty i zrozumiały szanse na to, że taka procedura zakończy się powodzeniem, są wyższe. Bo wiadomo, jeżeli mamy lepszą jakość, to statystyki muszą iść do góry. Ale z drugiej strony też jest grupa mężczyzn, która uniknie procedury rozrodu wspomaganego, bo ta jakość się poprawi na tyle, że w ich konfiguracji to wystarczy, żeby ta ciąża była naturalna. Albo wystarczy wykorzystać jakąś prostszą metodę wspierania płodności. To oczywiście jest znowu bardzo indywidualna konfiguracja. Ale to są takie rozmowy, które prowadzi się w gabinecie u androloga. Ci pacjenci przychodzą i takie konfiguracje się zdarzają.
Są dwie grupy tych pacjentów: jedni są zawiedzeni, jak robię im USG, badam i mówią: „No, myślałem, że pan znajdzie żylaki”. Jak są, to je znajdujemy, jak nie ma, to nie ma. Ale upatrując w tym takie rozsądne podejście, że gdyby była jakaś znaleziona przyczyna, to można by z nią powalczyć. To jest tak jak z otyłością. Mam nadwagę, jak schudnę – bo wiem, że to może być potencjalna przyczyna – to moje szanse będą większe. Fajnie, że jest się czego przyczepić. Żylaki raz, że są w ogóle często spotykane, dwa, że widzimy w badaniach, że to jednak ma sens. Mówię o statystykach, bo to tak jak z dietą – są pacjenci, którym schudnięcie nie pomoże. No ale czy to oznacza, aby w ogóle o tym nie rozmawiać i nie przedstawiać pacjentowi takiej propozycji? No nie. Więc warto spojrzeć na temat szerzej.
Ania: A jak wygląda badanie takich żylaków? Czy para może sama je zaobserwować? Jak potwierdzić, że te żylaki występują?
Dr Łukasz Kupis: Są mężczyźni, którzy zwłaszcza przy tym trzecim, najwyższym stopniu żylaków, mają wrażenie, że wokół jądra, najczęściej lewego, bo to wynika z anatomii, coś jest nie do końca tak, jak po drugiej stronie, czyli po prawej. I jak się takiego pacjenta poddaje badaniu fizykalnemu – trzeba po prostu go rozebrać, zbadać, najlepiej w pozycji stojącej, bo wtedy jest to wygodniejsze i bardziej oczywiste – to wtedy pokazuje się im w wielu wypadkach te żylaki trzeciego stopnia, są widoczne gołym okiem. Wtedy to im się wszystko zaczyna układać w głowie i są w stanie to zaobserwować.
Część z nich, mniej więcej około 10–15 procent, ma dolegliwości – mówi się, że bólowe, ale to jest raczej taki dyskomfort, ciężar w obrębie moszny. Najczęściej tylko jednostronny. Oni też się czasami zgłaszają, że odczuwają dyskomfort w tej okolicy. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania fizykalnego. Lekarz musi takiego pacjenta zbadać, najlepiej w pozycji stojącej.
A badanie, które ma potwierdzić bądź zaprzeczyć temu, co androlog znajduje w trakcie wizyty, jest oczywiście USG. Ono trochę tak jak w gabinecie u ginekologa, tak w gabinecie u androloga stało się obowiązkowym wyposażeniem i taką trochę trzecią ręką. Zwłaszcza że szczególnie jądra i moszna są wdzięcznym organem do badania. Ultrasonografia tego narządu, tych struktur jest naprawdę stosunkowo prosta. Nie wymaga ani jakiegoś bardzo zaawansowanego sprzętu, ani jakiegoś wysokospecjalistycznego szkolenia. Dla urologów, andrologów jest naturalnym narzędziem wykorzystywanym w codziennej praktyce. Nie wymaga specjalnie jakiejś wirtuozerii. Czyli stoi bardzo często w gabinecie u androloga i wspiera diagnostykę i podpowiada, jak dalej prowadzić rozmowę z pacjentem.
Ania: Czy jeżeli para ma obniżone parametry nasienia, to wykluczenie bądź potwierdzenie żylaków powrózka nasiennego powinno być jednym z pierwszych kierunków?
Dr Łukasz Kupis: Odpowiem na to chyba w ten sposób, że wiadomo, że na wiele zmian w męskim organizmie trzeba czekać. Tu jest trochę trudniej niż w płodności dotyczącej kobiet, gdzie cykl trwa miesiąc i te zmiany można obserwować nieco szybciej, częściej. U mężczyzny na efekt czeka się zdecydowanie dłużej. Wszystkie statystyki chociażby pod kątem żylaków, o których wspomnieliśmy, to są statystyki zbudowane na podstawie obserwacji rocznej. Więc jeżeli chcemy się w nie wpisać ze swoim pacjentem, to w mojej ocenie decyzja o operacji żylaków powinna raczej padać na początku niż na końcu, np. po roku czy po dwóch latach.
Wiadomo, że jest to choroba, którą można leczyć w sposób zabiegowy. Każdy wolałby na to przyjąć jedną czy dwie tabletki i w tydzień załatwić sprawę, ale niestety tak się nie da. Tu nie ma innego sposobu leczenia żylaków niż tylko zabiegowe. I to jest to, co wiele par czy mężczyzn zastanawia. „To może na początek jakieś prostsze sposoby, a później żylaki” – szanuję to i rozumiem takie podejście, ale z drugiej strony, jeżeli to jest przyczynowe leczenie, takie celowane i decyzja o skorzystaniu z niego ma zapaść, to zdecydowanie lepiej, żeby zapadała na początku tej ścieżki niż na końcu.
Oczywiście, jeżeli mamy mężczyznę, który dopiero ma w planach zacząć starania o potomstwo, to warto dać takiej parze chwilę, żeby spróbowała samodzielnie wykorzystać ten potencjał, który w nich drzemie i został on gdzieś tam policzony. Tu znowu indywidualne podejście – czy to będą trzy miesiące, czy sześć miesięcy. Pytanie, jak widzi to para. Ale im gorsza jakość nasienia, tym te żylaki wydaje mi się, że chętniej operujemy na wcześniejszym etapie.
Zosia: Doktorze, bardzo chcielibyśmy się też dowiedzieć czegoś więcej na temat biopsji jąder. Wiemy, że pan doktor te zabiegi wykonuje. Wiemy już z poprzedniej rozmowy z panem, że są różne rodzaje biopsji. I bardzo byśmy chciały, aby takie pary, jeśli zdarzy się, że będą nas słuchać, które dojdą do tego momentu w trakcie leczenia swojej niepłodności i będą się zastanawiały nad skorzystaniem z tej opcji, miały szersze spojrzenie na to.
Dr Łukasz Kupis: To tylko tytułem wstępu, bo nomenklatura jest w tym wypadku trochę błędna. Jeszcze do niedawna biopsja jąder była typową biopsją, czyli narzędziem diagnostycznym. W tej chwili od takiego podejścia się odeszło. Teraz prawidłowo powinno się używać sformułowania tzw. sperm retrieval, czyli procedury, która ma za zadanie pozyskiwać komórki rozrodcze męskie.
W języku polskim i wśród nazw ta skrótowa wersja biopsji funkcjonuje, ale troszeczkę podpowiadam, że tak naprawdę celem tego nie jest sprawdzenie, co tam się dzieje, tak jak przy biopsjach dotyczących wszystkich innych narządów. Celem tych procedur, które mamy dzisiaj na myśli, jest przede wszystkim pozyskiwanie plemników do tego, żeby można było podejść do rozrodu wspomaganego. W związku z czym jest to propozycja dla pacjentów, którzy tych plemników nie mają. Nie ma ich w ejakulacie. Dotyczy to pacjentów dotkniętych azoospermią, u których innej szansy na rozród nie ma niż właśnie próba znalezienia plemników w tkance jąder.
Dr Łukasz Kupis: Oczywiście są też niuanse w postaci bardzo indywidualnych, bardzo wyszukanych. Miałem w swojej historii pacjentów, u których mimo tego, że plemniki w ejakulacie były obecne… I tu na ewidentną prośbę embriologa, czyli specjalisty, który pochyla się nad plemnikami i ogląda je pod mikroskopem, ocenia ich – mówiąc krótko – przydatność do wykorzystania do rozrodu wspomaganego, i po jego ocenie przystępowaliśmy do biopsji, do próby poszukiwania plemników, ale lepszych niż te, które pacjent przynosił sam do laboratorium seminologicznego. Są badania, dosyć nowe i jest ich niewiele, które pokazują, że plemniki, które są pozyskane bezpośrednio z tkanki jądra, mogą być obarczone mniejszą liczbą błędów w budowie DNA niż te, które są przynoszone przez pacjenta. To bardzo wyszukane, indywidualne podejście do tematu. To bardzo rzadkie sytuacje, ale można też takie konfiguracje rozważać.
Dr Łukasz Kupis: Typowym pacjentem kwalifikującym się do biopsji jest mężczyzna obarczony azoospermią. Przy czym w mojej ocenie biopsja powinna być ostatnim etapem diagnostyki, leczenia tego pacjenta. Jeżeli pojawia się on w gabinecie u androloga z rozpoznaniem, to przechodzi najpierw pełną diagnostykę laboratoryjną. Ma wykonane wszystkie możliwe ruchy po to, żeby szukać potencjalnej przyczyny. Jeżeli taką przyczynę udaje się znaleźć, to powinno się nią modyfikować, zmieniać, jeśli tylko jest to możliwe. I tym samym należy zrobić wszystko, żeby takiej procedury chirurgicznej, jaką jest biopsja, uniknąć.
Jeśli się nie udaje jej uniknąć, to ta biopsja powinna być na samym końcu tej ścieżki. Jest to jednak interwencja chirurgiczna. Jeżeli faktycznie w trakcie tej biopsji udaje się znaleźć plemniki, to para musi być przygotowana na to, że będą one wykorzystywane wyłącznie do rozrodu wspomaganego.
Dr Łukasz Kupis: Są różne rodzaje biopsji. Od biopsji igłowych praktycznie się odchodzi czy odeszło. To, co się w tej chwili proponuje pacjentowi, to biopsje otwarte, czyli konieczność zajrzenia okiem albo nieuzbrojonym, czyli biopsje makro, albo uzbrojonym w mikroskop, czyli te najbardziej skuteczne, ale też i najbardziej tak naprawdę bezpieczne. Jak się porównuje stosunek jakości do ryzyka, które płynie z tych procedur, to biopsje mikrochirurgiczne są robione pod pełną kontrolą wzroku uzbrojonego w mikroskop. W związku z tym te ruchy są bardzo precyzyjne i obarczone ostatecznie mniejszym ryzykiem dla pacjenta, a bardzo wysoką skutecznością.
Zależnie od konfiguracji, ale mniej więcej 50–60 procentom mężczyzn, którzy nie mają plemników w ejakulacie, czyli mają azoospermię, na drodze chirurgicznej udaje się znaleźć plemniki w jądrze i wykorzystać je dalej do rozrodu. Generalnie więc warto, bo jest to całkiem spora grupa. Nie będę dyskutował, że jeżeli z zera zrobimy 60 procent, to jest dużo, bo wydaje mi się, że to jest po prostu dużo. I absolutnie warto.
Niestety nie wiemy, u którego mężczyzny nie ma takich dobrych narzędzi, które można by było wykorzystać, żeby policzyć mu precyzyjnie szanse, jakie ma na to, że w trakcie takiej procedury te plemniki się znajdą. Trzeba zrobić wszystko, żeby jej uniknąć. Jeżeli się nie udało, to do niej przystąpić i zrobić to możliwie najlepiej i precyzyjnie.
Ania: A jak wygląda od strony pacjenta taka biopsja? To jest zabieg w znieczuleniu? Jak on się przygotowuje do takiej biopsji?
Dr Łukasz Kupis: Samych w sobie specjalnych przygotowań do biopsji tak naprawdę nie ma. To przygotowanie do podjęcia decyzji, czy ten ruch wykonać, prowadzi się z andrologiem, który przeprowadza diagnostykę. Jeżeli dla się wdrożyć jakiekolwiek leczenie przed, to robimy to. I do takiej decyzji i procedury pacjent dojrzewa w pewnym sensie.
Biopsję można wykonywać oczywiście w znieczuleniu miejscowym, szczególnie igłowe, których jest już coraz mniej. Biopsje takie małe, otwarte też można wykonywać w znieczuleniu miejscowym.
Aczkolwiek te najbardziej skuteczne, najbardziej precyzyjne, czyli biopsje mikrochirurgiczne, czyli to, czym najbardziej lubię się jako mikrochirurg zajmować, powinny być i mogą być wykonywane wyłącznie w znieczuleniu w asyście anestezjologa. Jest to procedura, która może trwać pół godziny, a może trwać trzy godziny i wymaga interwencji po obu stronach, czyli na obydwu jądrach. W związku z tym tutaj nie ma możliwości, żeby pacjent przeszedł pozytywnie taką procedurę, gdybyśmy mieli wykorzystywać tylko znieczulenie miejscowe. To ani komfort dla niego, ani dla operatora, brakuje też precyzji ruchów. W związku z tym cały pomysł by zupełnie słabo się udało zrealizować. Jak się da, to zdecydowanie wygodniej zarówno dla chirurga, jak i przede wszystkim dla pacjenta jest wykonywać biopsję w znieczuleniu z asystą anestezjologa, bo jest to dużo większy komfort.
Dr Łukasz Kupis: Wszystkie te biopsje, wszystkie ich odmiany są wykonywane w trybie jednodniowym. Pacjent rano pojawiający się w klinice w godzinach popołudniowych z reguły bez problemu może opuszczać ją o własnych siłach i rozpocząć powrót do pełnego zdrowia i codziennej aktywności.
Im większa biopsja, bardziej rozległa, im dłuższa, tym ten powrót powinien być spokojniejszy i być może zajmie trochę więcej czasu. Ale generalnie znakomita większość pacjentów po dwóch tygodniach od procedury jest już w pełnym zdrowiu, w pełni sił i może spokojnie wracać do swoich typowych aktywności, łącznie ze współżyciem czy uprawianiem sportu.
Oczywiście zdarzają się powikłania, jak po każdej interwencji chirurgicznej. Ale im bardziej precyzyjna biopsja, tym tak naprawdę krzywdę wyrządza się pacjentowi mniejszą (bo takie pytania też się zdarzają), a tych powikłań jest zdecydowanie mniej, bo robi się wszystko pod kontrolą. Więc ryzyko, że coś pójdzie nie tak, jest zdecydowanie mniejsze, a na to się stawia w andrologii i w chirurgii andrologicznej. Bo wiemy, że startujemy z takiego poziomu (mówię o płynności, jakości nasienia), który już jest mocno zaburzony, więc tym bardziej nie chce się dołożyć jakiejś niepotrzebnej cegiełki, a wręcz przynieść sukces.
Ania: Jedno z ostatnich pytań.
Zosia: A jeszcze tylko ostatnie w kontekście… Mam takie poczucie, że ostatnie, po co możemy sięgnąć, to biopsja. Jeszcze nasuwa mi się pytanie, czy jeśli scenariusz będzie najgorszy i nie uda się panu doktorowi znaleźć komórek, które można potem wykorzystać w procedurach rozrodu wspomaganego, to czy jest sens powtórzyć taką biopsję za jakiś czas, czy właściwie nie?
Dr Łukasz Kupis: Z założenia nie powinno mieć to miejsca. Przynajmniej ja mam do tego takie podejście. Jeżeli coś można było zrobić, co potencjalnie mogłoby poprawić płodność i tym samym skuteczność pozyskiwania tych plemników, skuteczność biopsji, to robimy to przed. Więc jeżeli ktoś po wykonaniu biopsji zastanawia się: „Kurczę, może by trzeba było jeszcze np. dać panu jakieś leki?”, to wydaje mi się, że to raczej robimy odwrotnie. To jest jedna strona medalu.
Druga strona medalu jest taka, że można rozważyć ponowną biopsję w momencie, kiedy ta pierwsza czy poprzednia była gorszej jakości albo mniej zaawansowana. Jeżeli mieliśmy pacjenta, który gdzieś miał zrobioną biopsję igłową, to pytanie, czy warto robić mu biopsję np. mikrochirurgiczną – absolutnie tak. Przynajmniej co trzeciego mężczyznę w trakcie takiej biopsji igłowej się przegapia, w związku z czym absolutnie wyższą jakościowo, lepszą, dokładniejszą biopsję absolutnie warto zrobić.
I trzecia konfiguracja, w której można rozważyć ponowne wejście, to jest wtedy, kiedy pierwsza biopsja była skuteczna, bo udało się pozyskać plemniki, ale dalsze kroki nie kończyły się powodzeniem. W związku z tym zostały zużyte wszystkie plemniki do procedur rozrodu wspomaganego. To jest taki pacjent, który absolutnie, jeśli wyraża na to zgodę i chce tą ścieżką podążać, to ponowną, taką samą albo lepszą biopsję można mu zaproponować.
Dr Łukasz Kupis: Musimy też zdawać sobie sprawę, że rzadko kiedy przy okazji takich procedur te liczby plemników są jakieś…
Zosia: Spektakularne.
Dr Łukasz Kupis: Fenomenalne. To nie są miliony plemników. Rzadko się to zdarza. Zdarzało mi się tego typu raporty od andrologów, z którymi pracuję, ale to są z reguły pojedyncze sztuki. Tylko pamiętajmy, że z drugiej strony do rozrodu wspomaganego właśnie pojedynczych sztuk potrzebujemy.
Dobrze zrobiona biopsja to taka, w trakcie której siedzi ze mną na sali operacyjnej embriolog, bo to nie ja decyduję tak naprawdę, kiedy ten zabieg ma się skończyć. Taką decyzję podejmuje embriolog, który na bieżąco odbiera kolejne punkty badanego sukcesywnie jądra. Krok po kroku, milimetr po milimetrze otrzymuje kolejne porcje tkanki, którą ma ocenić pod kątem obecności plemników. I to embriolog decyduje, czy ten materiał, który ja… Jeżeli w ogóle znajdę plemniki – to jest już sukces. Ale to embriolog decyduje, czy tego materiału jest tyle, że rokuje pozytywne wykorzystanie potem w rozrodzie wspomaganym, za które on przecież będzie dalej odpowiadał. Moja rola jako androloga w momencie, kiedy te plemniki zostaną pozyskane, się kończy. Ja już dalej w tym procesie nie biorę udziału, całość przejmują embriolodzy, ginekolodzy itd.
Faktem jest – to co padło, to sformułowanie, że biopsja niejako powinna… W pewnym sensie może kończyć tę ścieżkę – tak. Jeżeli w trakcie mikrochirurgicznej biopsji nie zostaną stwierdzone plemniki, to robinie kolejnych ruchów tak naprawdę nie powinno mieć sensu. Oczywiście pytanie, czy ta biopsja została zrobiona zgodnie ze sztuką, więc tutaj gra szczegółów. Ale generalnie, jeżeli ja taką biopsję przeprowadzam pacjentowi i nie znajdę w trakcie tejże plemników, to dla mnie jest to informacja, że na tym – i pacjent musi to już wiedzieć wcześniej – ta diagnostyka, to leczenie, to andrologiczne wsparcie się kończy.
Ania: Czy są jakieś modyfikowalne czynniki powodujące azoospermię?
Dr Łukasz Kupis: Tak. Ale w tym wypadku nie należy tej azoospermii odłączać od całej reszty zaburzeń jakości nasienia, powiedzmy, że łagodniejszych. Dla mnie mężczyzna z azoospermią to taki sam mężczyzna jak każdy inny. Być może on z racji jakości zaburzenia czy poziomu zaburzenia tej płodności wymagać będzie trochę więcej testów, trochę więcej diagnostyki. Ale on usłyszy takie same propozycje jak każdy inny.
Odpowiem trochę wprost – jeżeli przyjdzie do mnie mężczyzna, który ma azoospermię i zada pytanie, czy warto u niego wdrożyć np. dietę, to absolutnie jasne. Jeżeli okaże się, że u niego dieta jest zła, to nie wiem, na ile ona mogła zaburzyć czy dołożyć jakąś cegiełkę do tego, żeby ostatecznie pokazało się to jako azoospermia w jego wypadku. Nie wiem. Tego nie wie nikt. To jest taki sam mężczyzna, którego ja serdecznie zapraszam do tego, żeby zrobił wszystko, co się da, żeby tę płodność poprawić.
Dr Łukasz Kupis: Mam mężczyzn w swojej historii, u których poprzez zmianę stylu życia i niewdrażanie nawet jakichś bardzo radykalnych rozwiązań, jak np. chirurgiczne, okazywało się, że nagle z azoospermii udawało się uzyskać całkiem dobre wartości jakości nasienia. Oczywiście pamiętajmy też, że im niżej startujemy, im gorsza jest ta jakość na samym początku, tym spodziewany efekt, to, co nas będzie cieszyło, będzie trochę innym sukcesem. Ale jeżeli mamy mężczyznę, który nie ma nic i nagle się okazuje, że ma dwa miliony plemników na mililitr, to chyba nie wypada dyskutować, że to jest sukces i to ma sens.
Nie ma takiego pomysłu, którego bym nie przemycił przynajmniej w trakcie rozmowy. Aktywność fizyczna, dieta, zmiana nałogów, wykluczenie możliwych leków, poprawienie stanu ogólnego, leczenie żylaków powrózka nasiennego, leczenie hormonalne, farmakologiczne – chwytamy się, czego się da. Nie nam oceniać i nie nam wiedzieć, bo nie mamy tego skąd wiedzieć, że u tego pana to zmienimy dietę, a u tego damy tabletki, a u tego zoperujemy żylaki i wszyscy spotkają się na koniec w tym samym punkcie. Absolutnie tego nie wiemy. Pacjent też ma wiedzieć, że podchodzimy do tematu szeroko i z reguły od samego początku.
Ania: Bardzo dziękujemy. Zadałyśmy wszystkie pytania, które miałyśmy zaplanowane, a nawet i więcej.
Zosia: I więcej, dokładanie tak. Pan doktor dzielnie tutaj się dawał przepytywać nawet z tych nieautoryzowanych.
Dr Łukasz Kupis: Zdałem?
Zosia: Moim zdaniem bardzo. Właśnie czekamy na wasze opinie. Jesteśmy bardzo ciekawe, co wy na to powiecie. Zdajemy sobie sprawę, że takich podcastów ze specjalistą słucha się trudniej i trzeba być bardziej skupionym. To nie są takie podcasty – sami o tym piszecie – w których towarzyszymy wam gdzieś podczas sprzątania, spacerów czy powrotów z pracy. Tu trzeba się skupić. Ale one też wnoszą masę wartości do waszego życia, więc bardzo czekamy na opinie. Będziemy je bardzo chętnie podsyłać panu doktorowi, zwłaszcza że musicie wiedzieć, że to jest nasza druga próba nagrania tego podcastu. Robiliśmy naprawdę wszystko, co w naszej mocy, żeby ten materiał dla was przygotować. Więc będziemy podwójnie wdzięczni za odzew z waszej strony. Panie doktorze, dziękujemy bardzo, że dał się pan zaprosić po raz kolejny.
Dr Łukasz Kupis: To ja bardzo dziękuję. Bardzo dziękuję za cierpliwość i mam nadzieję, że na te trudne pytania udało się rzetelnie, ale i w miarę zrozumiałym językiem odpowiedzieć. Bo większość z nich, które się tutaj pojawiły, to absolutnie konfiguracje, które widuje się na co dzień u mężczyzn, najróżniejsze – od tych wydawałoby się prostszych, do coraz trudniejszych. Więc liczę na to, że większość z tych, która z podobnymi konfiguracjami się borykała, znajdzie trochę odpowiedzi albo przynajmniej podpowiedzi, jak do tego podejść.
Zosia: Dziękujemy bardzo.
Ania: Dziękuję bardzo.
Dr Łukasz Kupis: Ja dziękuję.
kontakt
